+359 89 3855 553
info@nucell-novus.com
Име *
Email *
Подлагани ли сте на операция в последните 30 дни? *
Фамилия *
Телефон *
Здравословно състояние, заболяване или нараняване? *
Ако сте отговорили с "Да" на някой от въпросите, моля уточнете:
Имате ли метал по тялото. Уточнете чащо, къде и какъв:
Ако сте жена, бременна ли сте? *
Имате ли пейсмейкър? *
На колко години сте? *
Кръвна група *
Декларирам, че предоставената от мен информация е точна и пълна *